Москва 119435
улица Россолимо,11 стр. 1
+7 (499) 248-69-68
+7 (926) 285-69-55
E-mail: info@medsna.ru
Основной сайт: http://medsna.ru/

ИНФОРМАЦИОННЫЙ РЕСУРС ОТДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНЫ СНА ПЕРВОГО МГМУ имени И.М. СЕЧЕНОВА

Нарколепсия

Долгое время нарколепсия служила «модельным» заболеванием для изучения расстройств сна и бодрствования. Описанное впервые C. Westphal в 1877 г. это состояние рассматривалось как форма эпилепсии, истерический невроз, гипоталамический синдром и лишь на рубеже XX и XXI веков удалось выявить причину его развития.

В настоящее время выделяют две формы нарколепсии. Нарколепсия I типа характеризуется наличием приступов дневной сонливости наряду с несвоевременным возникновением феноменов, характерных для ФБС, наиболее специфичным из которых является катаплексия

Критерии диагноза нарколепсии I типа.

Должны выполняться все критерии
A. У пациента имеются ежедневные периоды непреодолимой сонливости или дневного сна в течение не менее 3-х месяцев.
B. Имеет место одно из следующего:
1. Катаплексия и среднее время засыпания ≤ 8 минут или 2 и более периодов раннего начала быстрого сна по данным множественного теста латентности сна (МТЛС). Ранее (в пределах 15 минут после засыпания) начало быстрого сна во время предшествующей ночной полисомнографии может быть заменой одного из таких периодов на МТЛС.
2. Концентрация гипокретина-1 в спинномозговой жидкости, определяемая иммунореактивным методом ≤ 110 пг/мл либо составляет < 1/3 нормального значения, определенного соответствующим методом.

Приступы императивной дневной сонливости являются кардинальным симптомом этого заболевания. Они случаются несколько раз в течение дневного времени, чаще на фоне монотонной деятельности или покоя. Если сон наступает, то после пробуждения пациенты чувствуют себя «освеженными» и не испытывают сонливости в течение некоторого времени. Кроме приступообразной, у этих больных может присутствовать и монотонная дневная сонливость, что сопровождается снижением уровня внимания и даже эпизодами «автоматического поведения».

Другим характерным для этой формы нарколепсии симптомом являются приступы катаплексии. Этот феномен определяется при наличии более чем одного эпизода кратковременного (менее 2 минут) двустороннего и симметричного исчезновения мышечного тонуса при сохранении сознания. Эпизоды вызываются сильными эмоциями, чаще положительными (смех, испуг). Специфическим для катаплексии симптомом является отсутствие сухожильных рефлексов во время приступа. Возможны (особенно у детей) парциальные приступы, когда тонус снижается лишь в отдельных группах мышц (шеи, языка, мимических). Во время приступа возможно возникновение позитивных двигательных феноменов, таких как подергивания и фасцикуляции.

В историческую «пентаду» симптомов нарколепсии входят еще нарушения ночного сна, галлюцинации и эпизоды катаплексии (паралич сна) при засыпании и пробуждении.

Нарушения сна (инсомния) выражаются в частых ночных пробуждениях, иногда с устрашающими ночными сновидениями и встречаются в 28% случаев нарколепсии I типа по данным B. Frauscher с соавт. (2013). Часто нарколепсия оказывается ассоциирована с другими расстройствами сна: расстройствами дыхания во сне (24%), парасомниями (текущими и в анамнезе) (34%), расстройствами движений во сне (55%) (по данным тех же авторов).

Галлюцинации при засыпании (гипнагогические) и пробуждении (гипнапомпические) встречаются у 58% больных нарколепсией I типа. Чаще всего галлюцинации носят комплексный характер: больные рассказывают об образах людей, животных, признаках присутствия кого-то в доме, ощущении перемещения и т.д.

Приступы паралича сна (53% случаев) также возникают в переходные периоды от сна к бодрствованию и характеризуются неспособностью совершать произвольные движения в течение нескольких секунд или даже минут при сохранном осознании происходящего.

Распространенность нарколепсии I типа в общей популяции оценивается в 0,02-0,18% с примерно равным соотношением мужчин и женщин. Заболеваемость нарколепсией резко увеличилась в 10-16 раз после массовых прививок в Северной Европе по поводу «свиного гриппа» в 2008-2010 гг.

Факторами предиспозиции к развитию нарколепсии I типа называют наличие определенных подтипов HLA антигена – DR2/DRB1*1501 и DQB1*0602. Например, DQB1*0602 присутствует у 100% больных нарколепсией и только у 12-38% лиц в общей популяции. Тем не менее, роль наследственной предрасположенности невелика – у больных нарколепсией заболевает 1-2% родственников первой степени родства.

Дебют заболевания обычно приходится на возраст с 10 до 25 лет. Начинается нарколепсия I типа с симптомов сонливости, обычно через год присоединяются приступы катаплексии, позже – другие проявления заболевания.

Подтверждено, что развитие нарколепсии I типа обусловлено дефицитом гипокретиновой передачи в головном мозге вследствие гибели продуцирующих этот нейропептид клеток. Гипокретины (или орексины) представляют собой белковые медиаторы, которые вырабатываются ограниченным числом клеток (10-20 тысяч) дорзолатерального гипоталамуса. Большинство (90-95%) больных этим типом нарколепсии имеют низкое (≤ 110 пг/л) содержание гипокретина-1 в ликворе. Предполагают, что аутоиммунная реакция после экспозиции неспецифического антигена приводит к поражению собственных гипокретиновых нейронов при нарколепсии.

Диагностика нарколепсии I типа основывается на данных клинического и инструментального обследования. В диагностические критерии входит наличие ежедневной постоянной или приступообразной сонливости в дневное время. Также требуется наличие приступов катаплексии и подтверждение диагноза данными инструментальных или лабораторных исследований. При проведении множественного теста латенции сна  (в ходе теста в течение дня пациент несколько раз укладывается спать в затемненную комнату, затем определяется среднее время его засыпания) у больных нарколепсией определяется укорочение ≤ 8 минут времени засыпания и 2 и более эпизода раннего (в пределах 15 минут после засыпания) начала ФБС. Заменой этого теста может стать определение уровня гипокретина-1 в ликворе. Тест считается положительным, если его концентрация составляет  ≤ 110 пг/л или же 1/3 от нормативных показателей для данной популяции.

Лечение нарколепсии включает поведенческую терапию и фармакотерапию. К поведенческим методам относят тактику «запланированных засыпаний» – пациент определят периоды, когда сонливость является максимальной, и старается поспать в это время, после чего сохраняет бодрость в течение нескольких часов. Противодействовать сонливости также помогает достаточный уровень физической активности и мотивации к деятельности. Чтобы не усугублять расстройство ночного сна больным нарколепсией I типа рекомендуется строго соблюдатьь правила гигиены сна и режим сна.

Средством выбора для устранения сонливости при нарколепсии является нефенаминовый психостимулянт модафинил. Препарат назначается в дозе 100-200 мг. в сутки. и принимается пациентами пожизненно. Альтернативным средством, положительно воздействующим также на нарушение сна и катаплексию при нарколепсии I типа, является препарат гамма-оксимасляной кислоты (гамма-гидроксибутират) – средство для наркоза в дозе 6-9 г. в сутки. Для устранения приступов катаплексии наиболее эффективными оказались трициклические антидепрессанты (имипрамин в дозе 25-200 мг. в сутки), в меньшей степени – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксин (75-300 мг. в сутки). Этиотропной терапии нарколепсии на сегодняшний день не существует.

Нарколепсия II типа отличается от предыдущего заболевания отсутствием в клинической картине приступов катаплексии. В связи с этим возникают сложности дифференциальной диагностики этого заболевания с другими формами гиперсомний.

Критерии диагноза нарколепсии II типа.

Должны выполняться все критерии
A. У пациента имеются ежедневные периоды непреодолимой сонливости или дневного сна в течение не менее 3-х месяцев.
B. Среднее время засыпания ≤ 8 минут или 2 и более периодов раннего начала быстрого сна по данным множественного теста латенции сна. Ранее (в пределах 15 минут после засыпания) начало быстрого сна во время предшествующей ночной полисомнографии может быть заменой одного из таких периодов на МТЛС.
C. Катаплексия отсутствует.
Концентрация гипокретина-1 в спинномозговой жидкости, определяемая иммунореактивным методом, либо не измерялась, либо > 110 пг/мл либо составляет или > 1/3 нормального значения, определенного соответствующим методом.
D. Гиперсомния и/или данные МТЛС не объясняются другими причинами, такими как недостаток сна, обструктивное апноэ сна, синдром задержки фазы сна или эффектом лекарственных и других препаратов либо их отменой.

Чаще всего нарколепсия II типа возникает в ассоциации с другими заболеваниями нервной системы: опухолями, нейросаркоидозом, аутоиммунными или паранеопластическими синдромами, ассоциированными с анти-Ma-2 или анти-аквапорин-4 антителами, рассеянным склерозом, миотонической дистрофией, синдромом Прадера-Вилли, болезнью Паркинсона и черепно-мозговой травмой.

Встречается нарколепсия II типа значительно реже, чем предыдущая форма, составляя 15-25% всех случаев нарколепсии.

Поскольку отсутствие катаплексии может быть только этапом эволюции заболевания и при нарколепсии I типа, то главным критерием дифференциации двух этих форм заболевания является отсутствие дефицита гипокретина-1 у больных нарколепсией II типа. Клинические критерии (сонливость) и инструментальные (результаты МТЛС) совпадают при обоих состояниях.

Лечение нарколепсии II типа проводится по тем же принципам, что и предыдущего состояния без привлечения антикатаплектических средств. Важным является поиск причинного заболевания, поскольку коррекция его (например, удаление опухоли) может привести к значительному улучшению клинической картины.

 

Расстройства движений во сне
Расстройства движений во сне
Парасомнии
Парасомнии
Расстройства дыхания во сне
Расстройства дыхания во сне
Инсомнии
Инсомнии